腦中風以後 疼痛 的來源和種類

⭐ 疼痛是什麼?

疼痛 (PAIN)同時包含著痛跟苦痛是物質世界的反應苦是心理消化的歷程;疼痛並不等於傷害,它同時具有砥礪、保護和損傷自己的多重角色。兩個人同時看著傷口鮮血湧出的照片,卻無法產生同等的痛楚,因為疼痛的詮釋,衍生自個體獨有的生命經驗,甚至是文化的期待,因此每個人所表達的疼痛都應該被正視和尊重。

2020年國際疼痛學會 (International Association for the Study of Pain, IASP) 重新定義了疼痛:

與實際的或潛在的組織損傷相關,或者類似的令人不愉快的感官情感體驗

“An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.”

 

疼痛

 

印象深刻2008年奧運跆拳道賽場上,蘇麗文帶傷奮戰一次次倒下又起立,最終惜敗銅牌,據報導當時她的左腳已經骨折和有韌帶撕裂傷,靠著莫大鬥志,或者不能輸的執著,壓抑著痛苦。

人類可以依靠注意力的移轉或強大的情緒,(暫時)減少疼痛的程度,相反地,低潮的時候容易察覺,甚至放大了身體的不舒服,而且越想越無法解脫。(若好奇情感障礙者發作時的內心感受,可閱讀 活著的理由 )

 

pain
疼痛、情緒、認知三者不斷地互相影響。+號是增強箭頭後的反應,-號代表降低。Figure credits Bushnell et al., Nat Rev Neurosci 2013.

 

人如何感受到疼痛?

人體體表接收的感覺訊息可分成 無害的(innocuous) 有害的(nocuous) 兩大類刺激,前者像是觸、壓、癢、溫、涼,後者則是極高/低溫,穿刺,拉扯等可能被解讀為痛的訊息,分別由不同的 周邊體感神經受器(sensory neurons) 偵測之後,往 脊髓(spinal cord)的背根傳送,接著往上進入頭顱,一條徑路通往丘腦(thalamus),另一條先到達腦幹(brainstem)再向丘腦上行

無論直達丘腦或者經腦幹轉接,訊號最終都進入大腦。體感大腦 (somatic brain) 讓人類辨識有無接受到刺激,情感認知腦 (cognitive-emotioal brain) 賦予刺激意義,以及決定反應程度

 

從四大象限剖析中風後疼痛

 

Harrison 和 Field 認為中風後疼痛有四種面向,呼應當代科學對 疼痛 的理解,與職能治療的全人觀點不謀而合,最重要的,納入了臨床常忽略的心理因素。個人的經驗,臺灣的文化不擅長表達情感的需求,尤其長者,家屬平日多半需要工作難陪伴住院和復健,而且國內中風的治療性活動較為制式化,醫病互動深度較低,當病患的內心需要不能被滿足或宣洩,轉化成身體不適比較容易傳達給其他人。

 

中風後常見的疼痛類型

依腦中風的發生時間分為急性期:1到14天亞急性期:14到90天 慢性期:超過90天。

研究估計急性階段約有14到38%的病人患有至少一種的疼痛症狀,到了亞急性期有疼痛的比例為約42%,慢性期為32到46%,看得出症狀的盛行率隨著發病時間增加而有成長趨勢,除了中風本質的破壞之外,或許有其他因素造成疼痛。

1. 肌肉骨骼關節痛 (肩膀以外)

不論哪一時期出現的比例最高,但是在亞急性期以後盛行率大於30%,遠高於急性期的8%。可以想像病人狀況穩定之後下床活動量增加,運動可能伴隨肌肉痠痛,甚至肌力訓練強度必須引發的微創傷,這些是必然且正面的反應,通常解釋清楚病患跟家屬便會放心;另外行動時的擦撞甚至跌倒,可能是產生這類 疼痛 的原因。

 

2. 肩膀痛 (Hemiplegic Shoulder Pain, HSP)

疼痛比例的第二大宗,同樣在亞急性以後較常發生,在15%上下,急性期則在1%內。顯示HSP很可能是由中風之後的活動和其它後遺症所引起,特別是 肩部肌群無力。之後有另一篇介紹HSP。

 

3. 神經病變性疼痛 (Central Post-stroke Pain, CPSP)

接受到的刺激與產生的反應 (疼痛或不舒服) 不成比例,且難以忍受的症狀,譬如輕柔地摸病人的手,卻像被灼燒、被割裂或觸電等的強烈感受。CPSP在每個時期的盛行率差不多,落於2到6%。

另有一種特別的 疼痛,手掌常會紅熱腫脹,伴隨肩膀出現劇烈痛感,過去稱為 肩手症侯群(shoulder-hand syndrome),現在改名叫 複雜性局部疼痛症候群 (complex regional pain syndrome, CRPS)

 

4. 頭痛

三個時期中,頭痛在急性期出現的比例最高,從5%到33%都有報導,之後降低到23%之下,可能和損傷當下的生理歷程有關。

 

5. 痙攣 (spasticity) 相關的痛 

痙攣是腦受傷之後,神經運動控制機制失調而使肌肉產生了不被意識控制的收縮,可能導致肌肉長期緊繃的不舒服,或者姿勢不良引起的痠痛等,過去臨床認為這類 疼痛 的比例很高,但是2015年的研究調查,只有亞急性期和慢性期存在此疼痛,盛行率各為 0.9% 和 4.3%;究竟痙攣會直接影響疼痛,還是間接性的影響,目前沒有肯定的答案。

 

6. 其它種類的不舒服

不能忽略腦中風患者多數是中、老年人,近半數(49%)人發病前就與疼痛共存。

2015年澳洲研究指出,和肩膀無疼痛病史者相比較,發病前便有肩痛症狀的話,中風後引發肩疼痛的風險高達 7倍;無論這背後代表舊傷、姿勢不良,或者別的原因,討論疼痛時,需一併考慮患者過去的職業、生活習慣、病史等等。

 

⭐  小結

疼痛直覺讓我們想到身體受傷,但心理因素不可以被忽略,尤其腦中風對個人、對家庭都是突然降臨的重大衝擊,適應後遺症與生活劇變的過程,加深了疼痛背後的複雜意義。要治療症狀,首先充分理解症狀,中風後疼痛的治療思維,應從骨骼肌肉軟組織系統的物質層面,擴大到神經、心理,乃至於個體的生命歷程:

先理解完整的人,再理解疼痛!

 

 

欲深入了解疼痛背後的神經生理機制,請參考 許世賓職能治療師 的 部落格

 

⭐  參考資料

1. https://www.iasp-pain.org/

2. Bushnell et al., Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2013;14(7):502–511.

3. Kuner & Flor, Structural plasticity and reorganisation in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2017;18(1):20–30.

4. Harrison & Field, Post stroke pain: identification, assessment, and therapy. Cerebrovasc Dis. 2015;39(3–4):190–201.

5. Ong et al., Role of the prefrontal cortex in pain processing. Mol Neurobiol. 2019;56(2):1137–1166.

6. Gierthmühlen et al., Mechanism-based treatment in complex regional pain syndromes. Nat Rev Neurol. 2014;10(9):518–528.

7. Hansen et al., Pain following stroke: a prospective study. Eur J Pain. 2012;16(8):1128–1136.

8. Paolucci et al., Prevalence and time course of post-stroke pain: a multicenter prospective hospital-based study. Pain Med. 2016;17(5):924–930.

9. Liampas et al., Prevalence and management challenges in central post-stroke neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Adv Ther. 2020;37(7):3278–3291.

10. Krause et al., The cortical signature of central poststroke pain: gray matter decreases in somatosensory, insular, and prefrontal cortices. Cereb Cortex. 2016;26(1):80–88.

11. Sheean D.G. Is spasticity painful? Eur J Neurol. 2009;16(2):157–158.

12. Adey-Wakeling et al., Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke: prospective population-based study. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(2):241–247.e1.

Shih-Pin Hsu
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